मेडिकेड सेवाओं के इनकार या कटौती से निपटना

हां, राज्य और संघीय मेडिकेड कानून के अनुसार, प्रबंधित देखभाल संगठन को आपको और आपके बच्चा को सेवाओं से इनकार या कमी की लिखित सूचना भेजनी चाहिए।

हां, आपको प्रबंधित देखभाल संगठन के आपके बच्चे की सेवाओं को अस्वीकार करने या कम करने के निर्णय को चुनौती देने का अधिकार है। आप अपील या मेडिकेड निष्पक्ष सुनवाई का अनुरोध कर सकते हैं।

अपील एमसीओ के भीतर एक प्रक्रिया है जहां एक अन्य डॉक्टर (जो प्रारंभिक इनकार या कमी के निर्णय में शामिल नहीं है) यह निर्णय की समीक्षा करता है कि वह इनकार या कमी का निर्णय सही है या नहीं। इसे "आंतरिक अपील" के रूप में भी जाना जाता है।

इसके विपरीत, मेडिकेड निष्पक्ष सुनवाई एक प्रशासनिक प्रक्रिया है जहां टेक्सास स्वास्थ्य और मानव सेवा आयोग (टीएचएचएससी) के कानूनी प्रभाग में एक निष्पक्ष सुनवाई अधिकारी दोनों पक्षों से सबूत सुनेगा (अक्सर एक निर्धारित तिथि पर फोन पर) और यह निर्णय लेगा कि सेवाओं को अस्वीकार करने या कम करने के लिए एमसीओ का निर्णय सही था और मेडिकेड नीति पर आधारित था।

आमतौर पर, हाँ। यदि इनकार या कमी की प्रस्तावित तारीख या इनकार पत्र की तारीख के दस दिनों के भीतर अपील या मेडिकेड निष्पक्ष सुनवाई का अनुरोध किया जाता है, तो एमसीओ को पूर्व-इनकार या कमी स्तर पर सेवाओं को अधिकृत करना जारी रखना चाहिए। इसे "सेवाओं की निरंतरता" कहा जाता है, जब तक अपील या निष्पक्ष सुनवाई का परिणाम लंबित है।

यदि आप सेवाओं की निरंतरता बनाए रखने के लिए 10-दिन की समय सीमा से चूक जाते हैं, तो आपके बच्चा की सेवाओं को अस्वीकृति पत्र के अनुसार अस्वीकार या कम कर दिया जाएगा। हालाँकि, आप अभी भी प्रस्तावित कार्रवाई की तारीख या अस्वीकृति पत्र की तारीख के 90 दिनों के भीतर अपील या मेडिकेड निष्पक्ष सुनवाई के लिए अनुरोध कर सकते हैं।

आपको अकेले जाने की आवश्यकता नहीं है। अक्षमता अधिकार टेक्सास (DRTx) MCO और मेडिकेड निष्पक्ष सुनवाई में आंतरिक अपील प्रक्रिया में सहायता कर सकता है। हालांकि मेडिकेड निष्पक्ष सुनवाई प्रक्रिया को अनौपचारिक रूप से डिज़ाइन किया गया है, यह डराने वाली हो सकती है। DRTx मदद कर सकता है। यदि DRTx वकीलों के पास संसाधन हैं, तो वे आपके बच्चे के केस की जांच कर सकते हैं और मेडिकेड निष्पक्ष सुनवाई में आपके बच्चे का प्रतिनिधित्व करने में सक्षम हो सकते हैं। अधिक जानकारी प्राप्त करने और अपने बच्चे के लिए केस फ़ाइल खोलने के लिए, 800-252-9108 पर अक्षमता अधिकार टेक्सास इनटेक लाइन पर कॉल करें।